Kilometrówka to potoczna nazwa rozliczenia przejazdów według liczby faktycznie przejechanych kilometrów i przyjętej stawki za kilometr. Poniższy wzór PDF do pobrania służy do rozliczania podróży służbowej pracownika prywatnym samochodem, którego pracodawca nie jest właścicielem. Można go wydrukować i uzupełnić ręcznie.

Dokument powinien wskazywać pracownika, pracodawcę, okres rozliczenia oraz pojazd, w tym jego numer rejestracyjny i pojemność silnika. Najważniejsza część to ewidencja przejazdów: data, cel wyjazdu, trasa, liczba kilometrów, stawka oraz kwota zwrotu. Podsumowanie i podpisy ułatwiają sprawdzenie oraz zatwierdzenie rozliczenia. Ten prosty formularz nie zastępuje ewidencji przebiegu pojazdu wymaganej do pełnego odliczenia VAT.

Kilometrówka — rozliczenie podróży służbowej

Okres rozliczenia: …………………………………. Numer rozliczenia: ………………………………….

Dane pracodawcy i pracownika

Pracodawca, adres: ……………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko pracownika: ……………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania pracownika: …………………………………………………………………………………

Dane pojazdu i zgoda na przejazd

Marka i model: …………………………………. Numer rejestracyjny: ………………………………….
Pojemność silnika: …………………… cm³. Stawka za 1 km: …………………… zł/km.
Zgoda pracodawcy na użycie samochodu / numer polecenia wyjazdu: ………………………………

Ewidencja przejazdów

Lp. Data Cel wyjazdu Trasa (skąd–dokąd) Liczba km Stawka zł/km Kwota zł
1 ………. ………. ………. ………. ………. ……….
2 ………. ………. ………. ………. ………. ……….
3 ………. ………. ………. ………. ………. ……….

Podsumowanie i zatwierdzenie

Łączna liczba kilometrów: …………………… Łączna kwota zwrotu: …………………… zł.
Oświadczam, że wykazane przejazdy odbyły się w celach służbowych, zgodnie z podanymi danymi.
Data i podpis pracownika: ……………………………………………………………………………………….
Data i podpis pracodawcy / osoby upoważnionej: …………………………………………………………

Kwota zwrotu = liczba kilometrów × stawka za 1 km. Formularz nie jest ewidencją VAT.
Strona 1

Jak wypełnić kilometrówkę krok po kroku?

Zacznij od danych identyfikacyjnych i okresu rozliczenia. Wpisz numer rejestracyjny dokładnie tak, jak w dokumentach pojazdu. Pojemność silnika pozwala ustalić właściwy limit stawki dla samochodu osobowego. W polu zgody podaj datę akceptacji pracodawcy albo oznaczenie dokumentu, z którego wynika zgoda na wykorzystanie prywatnego auta w podróży służbowej.

Jak opisać trasę i cel wyjazdu?

Każdy przejazd zapisz osobno, podając rzeczywistą datę i trasę. Zamiast ogólnego określenia „sprawy firmowe” wpisz konkretny cel, na przykład spotkanie z klientem lub odbiór dokumentacji. Przy podróży w obie strony zaznacz powrót albo dodaj odrębny wiersz. Nie uwzględniaj kilometrów przejechanych prywatnie. Pomocniczo możesz zachować zestawienie trasy z mapy, ale powinno ono odpowiadać faktycznemu przejazdowi.

Jak obliczyć kwotę zwrotu?

Liczbę kilometrów z danego wiersza pomnóż przez przyjętą stawkę za kilometr, a następnie zsumuj kwoty. Przykładowo 120 km przy stawce 1,15 zł daje 138 zł. Stawkę ustala pracodawca z uwzględnieniem właściwych przepisów i zasad obowiązujących w zakładzie. Dla samochodów osobowych limity wynikające z rozporządzenia wynoszą 0,89 zł przy pojemności silnika do 900 cm³ oraz 1,15 zł powyżej 900 cm³. Przed rozliczeniem sprawdź aktualność stawek i skutki podatkowe ewentualnej nadwyżki ponad limit.

Co można zmienić we wzorze kilometrówki?

Formularz możesz rozszerzyć o numer delegacji, dział, projekt lub miejsce na załączniki. Jeżeli przejazdów jest więcej, dołącz kolejne arkusze, zachowując ciągłość numeracji i wspólne podsumowanie. Dodatkowe pola stanów licznika mogą ułatwić kontrolę, choć ten wzór ich nie wymaga. Nie usuwaj danych pozwalających ustalić, kto, kiedy, jakim samochodem i w jakim celu odbył podróż.

Opłaty parkingowe i autostradowe rozliczaj oddzielnie, zgodnie z zasadami pracodawcy i na podstawie odpowiednich dowodów. Nie zwiększaj o nie liczby kilometrów ani stawki w tabeli. Pobrany PDF jest pustym drukiem do wypełnienia; przycisk nie oblicza należności automatycznie.

Kiedy potrzebny jest inny dokument?

Kilometrówka pracownika i ewidencja przebiegu pojazdu dla VAT to różne dokumenty. Ewidencja VAT wymaga dodatkowych danych, między innymi stanów licznika oraz informacji o rozpoczęciu i zakończeniu jej prowadzenia. Samo wypełnienie tego formularza nie zapewnia prawa do odliczenia 100% VAT. Odrębnej oceny wymagają również jazdy lokalne oraz rozliczenia samochodu prywatnego przedsiębiorcy. Przed wykorzystaniem druku do innego celu dopasuj go do właściwych przepisów i sposobu użytkowania pojazdu.